一、城镇职工医保报销:

（一）普通住院报销资料

1.出院证明

2.社保卡

3.单位便函

4.身份证复印件

5.医保手册复印件

（二）职工医保普通住院报销费用如何计算

患者住院实际报销费用=〔总费用-起付标准-乙类（药品、检查和材料费）先自付10%-超限价项目费用-自费（药品、检查和材料费）〕×政策报销比例。

（三）职工医保住院医疗费起付标准是多少？

二级医疗机构为400元。一年多次住院的患者每次在上述标准基础上降100元，二级医院不得低于200元/次。

（四）职工医保住院费用报销比例是多少？

1.参保人员住院医疗费在起付标准以上至统筹基金支付限额以下的部分，在职职工在二级定点医疗机住院报销90%。

2. 参保人员住院医疗费在起付标准以上至统筹基金支付限额以下的部分， 退休人员在各级定点医疗机构住院92%的比例支付，其余费用自负。

（五）职工生育报销资料

1.出院证明

2.社保卡

3.医保中心便函

4.生育指标复印件

5.结婚证复印件

6.医保手册复印件

7.身份证复印件

（备注）：以职工之妻备案报销,男方需准备上述资料,女方的身份证﹑医保参合发票复印件。

（六）职工生育住院报销费用如何计算

  患者住院实际报销费用=〔总费用-自费（药品、检查和材料）〕

（备注）：职工生育报销起付标准为0元。

（七）住院全额自费的常见情形

1.达不到入院指征或住院只做检查未行相应治疗；

2.冒名顶替住院；

3.有第三方责任的外伤；

4.美容及非功能性整形、违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、戒毒、戒烟等；

5.应由工伤保险基金支付的。

二、城乡居民医保报销:

（一）农村居民住院报销资料

1.出院证明原件

2.村便函原件

3.合作医疗黄卡复印件

4.身份证（18岁以下户口本）复印件

5.医保参合发票复印件

6.户主户口复印件

（备注）：生育报销需要生育指标复印件。

（二）城镇居民住院报销资料

1.出院证明原件

2.社区便函原件

3.身份证（18岁以下户口本）复印件

4.医保手册复印件

5.医保参合发票复印件

（ 备注）：生育报销需要生育指标、结婚证复印件，医保局便函。

（三）城乡居民医保住院报销费用如何计算？

患者住院实际报销费用=〔总费用-起付标准-乙类药品先自付10%-超限价项目费用-自费（药品、检查和材料）〕×政策报销比例。

三、城镇职工门诊特病报销:

（一）特殊病种：原有14种城镇职工门诊特殊病种：1.因患恶性肿瘤的门诊放化疗（含血友病、严重的系统性红斑狼疮病）；

2. 器官移植后的抗排异门诊治疗；  3.糖尿病伴并发症；

4.再生障碍性贫血；               5.慢性活动性肝炎肝硬化；

6.原发性高血压；                 7.精神分裂症；

8.分裂情感性障碍（由天水市第三人民医院收治）；

9.偏执性精神病（由天水市第三人民医院收治）；

10.双向障碍（由天水市第三人民医院收治）；

11.癫痫所致精神障碍（由天水市第三人民医院收治）；

12.精神发育迟滞伴发精神障碍（由天水市第三人民医院收治）；

13.肾功能衰竭的门诊透析治疗（含慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）；  

14.心脑血管介入手术后的抗凝治疗（含心脏瓣膜置换抗凝治疗、心脏搭桥手术、起搏器、各种动脉介入手术后抗凝）；

新增的10种门诊特殊病种：

15.心脏病并发心功能不全；     16.脑出血及脑梗塞恢复期；

17.风湿（类风湿）性关节炎；    18.慢性阻塞性肺气肿及肺心病；

19.慢性盆腔炎及附件炎；       20.支气管哮喘；

21.血小板减少性紫癜；         22.重症帕金森氏病；

23.老年痴呆症；               24.白血病。

（二）特殊病种申报办理程序

1.主管医生填写《天水市职工门诊慢病审批表》，专家签字。

2.需准备以下资料：审批表、相关检查报告、副主任医师出具诊断证明、病历复印件、本人近期1寸免冠照片2张。

3.将资料送清水县人民医院门诊四楼医务科审核盖章，再报县医保中心审批盖章。

（三）职工医保特病门诊报销政策

1.职工医保特殊病种门诊报销费用如何计算？

患者门诊实际报销费用=〔总费用-起付标准-诊疗费-自费（药品、检查和材料）〕×政策报销比例

2.职工医保特殊门诊怎样计算起付标准？

凡取得《特殊门诊审批表》审批通过的参保人员，特殊病种门诊起付标准按住院医疗费起付标准执行，一年内起付标准只计算一次。

3.职工医保特殊门诊费用报销比例是多少？

特殊病种门诊医疗费在医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下医保目录内的费用，在职人员统筹基金支付的比例是：进入统筹费用的75%报销；退休人员按80%报销。

（四）特病门诊费用报销其他规定

1.住院部对特殊门诊接诊处理，首先主管医师开具特殊门诊住院证，然后在住院部缴纳一定预交金(1000元）挂到住院收费处，特殊门诊每3个月为一个疗程进行报销。

2.超出诊治本人特殊疾病用药、治疗范围的其它医疗费用不纳入医保报销。

3.未在所选定的定点医疗机构发生的门诊医疗费用，医保基金不予支付，由参保职工自行负担。

4.特病门诊最大给药剂量：单张处方给药剂量不超过30天的实际用量，一个自然月份累计处方给药剂量不超过33天的实际用量，同一时期同类型药品使用不超过2个。

5.城镇职工特殊门诊报销资料：审批表、身份证，医保手册复印件

四、医保其他政策及规定

（一）职工和居民医保病人使用乙类药品怎样报销？

乙类药品发生的费用单独计算，乙类药品由个人先支付10%后，再按医院级别的报销比例进行报销。

（二）职工和居民医保病人使用特殊检查（如CT、MRI）、特殊治疗如何报销？

特殊检查、特殊治疗发生的费用单独计算，特殊检查、按医院级别报销。

（三）出院带药制度

1. 城镇职工和城乡居民医保病人出院带药有什么规定？

（1）病历中必须有详细记录。

（2）品种不超过5种，剂量不得超过7天，（出院第一诊断疾病为特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量）。

（3）用药以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与本次住院所患疾病无关的药品。

（4）不得带肌注和静脉药品，同类药品不得超过2种。

五﹑异地结算报销

(一)城乡居民异地结算流程

      异地人员应当按规定办理相关登记及备案手续，患者在参合的条件下持有效证件去就医机构信息科，由信息科向国家城乡居民信息平台申请转诊，转诊审批通过后，患者出院后报销，统筹费用由就医机构垫付，国家异地就医结算管理中心将统筹费用拨付就医机构。

（二）职工异地就医结算报销需社保卡原件及复印件，身份证复印件在就医机构报销，统筹费用由就医机构垫付。报销数据通过审核后市医保管理中心将垫付统筹费用拨付就医机构。

（三）参加天水市城镇职工基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地人员手续。

1.异地安置退休人员：指已办理退休手续且长期居住在异地的参保人员；

　  2.常驻异地工作人员：指参保单位派驻在天水市辖区以外工作的在职参保人员；

　  3.异地长期居住人员：指长期在异地居住的参保人员；

　  4.异地转诊人员：指上述三类人员在非安置地、长期居住地转诊就医的人员。

六、城乡居民大病报销   

（一）50 种重大疾病病种：

（二）重大疾病报销政策。50种重大疾病不设起付线，相应病种最高限额内的政策范围内医疗费用，统筹基金报销比例为70%。一个结算年度内，累计不超过该病种最高支付限额，超过部分的医疗费用，按照普通住院和门诊慢特病待遇标准执行。

 七、城乡居民大病保险报销

（一）大病保险报销资料：1.出院证明复印件；2..出院结算单复印件；3.补偿凭证第四联原件；4.费用清单

（二）大病保险报销政策

八、城乡居民一站式民政救助

（一）民政救助资料：1.诊断证明原件；2.出院结算单原件；3.补偿凭证原件；4出院证明复印件；5.患者户口复印件；6.户主户口复印件

（二）民政救助政策：

（三）明确重特大疾病医疗救助病种范围。将国家卫生健康委办公厅﹑民政部办公厅﹑国务院扶贫办综合司、国家医疗保障局办公室《关于进一步加强农村扶贫困人口大病专项救治工作的通知》（国卫办医函﹝2018﹞830号）明确的21种重大疾病病种纳入重大疾病医疗救助范围。即儿童先心病）（儿童单纯性先天性心脏病、儿童复杂先天性心脏病）、儿童白血病（儿童低危急性淋巴细胞白血病、儿童中高危急性淋巴细胞白血病）、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺（尘肺病I期、尘肺病II期、尘肺病III期）、神经母细胞瘤（感觉神经母细胞瘤（M95220/3）、嗅神经母细胞瘤（M95220/3））、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂。